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Si votre enfant ne fréquente pas une école ou un milieu de garde, veuillez simplement inscrire ''ne s'applique pas'' (Pour un élève qui fréquente le Collège Charles-Lemoyne, veuillez également préciser la ville du campus).

Niveau scolaire*

Si autre précisez*

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Prénom et nom du parent ou tuteur responsable du dossier pour une personne d'âge mineure*

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Votre enfant a-t-il déjà été évalué par un ou des spécialistes?*

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Specialistes

Psychologue

Orthophoniste

Neuropsychologue

Orthopédagogue

Ergothérapeute

Autre(s)

Veuillez préciser :*

Avez-vous un rapport récent d'évaluation ou un bilan de suivi d'un spécialiste?*

Oui

Non

Votre enfant a-t-il reçu un diagnostic de*

TDA/H

Dyslexie

Dyscalculie

Dysorthographie

Troubles anxieux

Dysphasie/ trouble du langage

Trouble d’opposition

Trouble du spectre de l'autisme

Dyspraxie/Trouble de la coordination

Autre(s)

Aucun diagnostic

Le diagnostic de l'enfant*

Pour quel service souhaitez-vous prendre rendez-vous ?*

Si vous ne voyez pas le service que vous cherchez, cela veut dire que sa liste d’attente est temporairement fermée.

Difficulté(s) rencontrée(s) qui motivent votre demande de services auprès d’un de nos professionnels*

Inattention

Hyperactivité

Organisation/planification

Langage

Lecture

Écriture

Mathématiques

Anglais langue seconde

Motricité (fine ou globale)

Gestion des émotion/colère

Opposition

Autre(s)

Expliquez les difficultés rencontrées*

Avez-vous d'autre(s) information(s) pertinente(s) à nous communiquer (personne qui vous réfère à nos services, précisions des difficultés rencontrées ou de vos attentes, …)

Est-ce que vous acceptez de recevoir des notifications ou informations par courriel concernant les services offerts par la clinique Décclic? (notez que ce consentement peut être retiré en tout temps en écrivant à : [email protected])*

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Conformément à la Loi, la Clinique scolaire Décclic du Collège Charles-Lemoyne utilisera les renseignements transmis dans le formulaire de demande qu’aux fins d’analyse de dossier et de prise de rendez-vous. Pour consulter la Politique de confidentialité du Collège Charles-Lemoyne, veuillez cliquer ici.

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